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說醫(yī)

2023年3月的某夜，因?yàn)殛嚢l(fā)性下腹陣痛2小時(shí)，已經(jīng)懷孕38周的小魯急診來到國(guó)婦嬰。

(資料圖片僅供參考)

“醫(yī)生，我肚子痛，會(huì)有危險(xiǎn)嗎？”與其他面臨分娩的孕產(chǎn)婦不同，小魯最關(guān)心的不是什么時(shí)候可以“生”，而是肚子里寶寶的安危。

急診室李醫(yī)生在快速了解了小魯?shù)漠a(chǎn)檢檔案后，進(jìn)行了常規(guī)的體檢。檢查后發(fā)現(xiàn)小魯?shù)膶m口已經(jīng)開了1cm，便安慰道：“別擔(dān)心，現(xiàn)在你感覺到的肚子痛是正常宮縮，宮縮強(qiáng)度和節(jié)律也都屬于臨產(chǎn)先兆的表現(xiàn)，可以入院正常待產(chǎn)。”

可是，小魯卻仍然顯得比其他孕產(chǎn)婦焦慮很多，因?yàn)?年前第一胎時(shí)痛苦而難忘的經(jīng)歷，讓她對(duì)目前的狀態(tài)充滿了擔(dān)憂。

解病

什么是“宮縮痛”？

答

在產(chǎn)程初期，產(chǎn)婦感受到的疼痛

主要來自子宮收縮和宮頸擴(kuò)張。

疼痛沖動(dòng)系通過內(nèi)臟傳入纖維與

交感神經(jīng)一并在胸腰段脊髓。其

性質(zhì)屬于“內(nèi)臟痛”，定位不很明確。

疼痛主要在下腹部、腰部、有時(shí)髖、

骶部也會(huì)出現(xiàn)牽拉感。疼痛往往呈

間歇性，慢慢加重，慢慢緩解，有

時(shí)也像平時(shí)月經(jīng)痛一般。當(dāng)宮頸擴(kuò)

張到7cm-8cm時(shí)，疼痛最為強(qiáng)烈。

劇烈的疼痛可使產(chǎn)婦情緒緊張、焦

慮煩躁、進(jìn)食減少等一系列反應(yīng)。

而同時(shí)，胎兒的胎動(dòng)也會(huì)發(fā)生變化，

出現(xiàn)胎動(dòng)減少或增多。

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原來，在2021年小魯?shù)谝淮螒言?6+3周時(shí)，有一日突然出現(xiàn)陣陣的下腹痛，她起先誤認(rèn)為是腹瀉導(dǎo)致，數(shù)小時(shí)后出現(xiàn)鮮紅的陰道出血，與月經(jīng)第一天的出血量差不多，立即來院急診發(fā)現(xiàn)宮口擴(kuò)張，大量血塊積聚在產(chǎn)道里，血紅蛋白則較前幾天產(chǎn)檢時(shí)明顯下降。更讓人揪心的是，醫(yī)生沒能聽到胎兒的心跳。

幾分鐘后，超聲單上的幾個(gè)字觸目驚心：胎盤早剝，胎死宮內(nèi)。

解病

什么是“胎盤早剝”？

答

胎盤早剝是指妊娠20周后或分娩期，

正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部

分或全部從子宮壁剝離，稱為

胎盤早剝（placental abruption）。

是產(chǎn)科急腹癥之一，其起病快，

發(fā)展迅速，可出現(xiàn)嚴(yán)重的子宮出血，

凝血功能障礙等。

若處理不及時(shí)嚴(yán)重危及孕產(chǎn)婦及

胎兒的生命安全，屬于妊娠中晚

期嚴(yán)重并發(fā)癥。

國(guó)內(nèi)的發(fā)生率為0.51%-2.33%，

圍產(chǎn)兒死亡率為20%-30%，是

無胎盤早剝的15-25倍。

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這個(gè)檢查結(jié)果對(duì)小魯夫婦來說簡(jiǎn)直是晴天霹靂。而對(duì)于醫(yī)生來說，下一步如何處理，如何盡快結(jié)束妊娠也是一個(gè)非常棘手的問題。胎盤早剝極易造成子宮出血，如果等待自然娩出胎兒，等待時(shí)間越長(zhǎng)子宮大出血的幾率越高，且越難以糾正；但如果做剖宮取胎，雖然可在短時(shí)間里控制了出血，但仍需要輸血、子宮動(dòng)脈栓塞等止血方法，且剖宮產(chǎn)有創(chuàng)手術(shù)對(duì)孕婦造成了損傷，并有可能影響再次妊娠的能力。當(dāng)時(shí)接診的產(chǎn)科主任考慮到小魯?shù)木唧w情況快速制定了治療方案：輸血+子宮動(dòng)脈栓塞+陰道分娩的保守治療方案。

在治療上，胎盤早剝最重要的方法是終止妊娠。重癥者需要快速手術(shù)，避免母親生命受到威脅。輕癥胎盤早剝可以保守治療，以期待胎兒成熟后終止妊娠，但有轉(zhuǎn)變成重癥的可能。

終止妊娠的方法取決于患者的具體情況。緊急情況下可行血管介入手術(shù)如子宮動(dòng)脈栓塞幫助止血。

解病

什么是“子宮動(dòng)脈栓塞”？

答

這是一種用于治療產(chǎn)后出血的方法。

子宮供血主要來源于子宮動(dòng)脈，在

出血時(shí)，在X光下通過腹股溝股動(dòng)脈

穿刺，用栓塞劑閉塞出血的動(dòng)脈，即

時(shí)止血。

另一方面，栓塞導(dǎo)致子宮供血供氧

減少，子宮平滑肌纖維缺血缺氧，

導(dǎo)致收縮加強(qiáng)，有利于出血的控制。

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幸運(yùn)的是，在放射科醫(yī)生的大力支持下，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)非常有效，活動(dòng)性出血很快得到控制。經(jīng)過輸血治療，小魯?shù)纳w征和貧血情況也得到很好的改善。為接下來的引產(chǎn)提供可能，經(jīng)過13個(gè)小時(shí)的積極救治，小魯順利分娩，產(chǎn)后胎盤檢查發(fā)現(xiàn)胎盤早剝的面積達(dá)到整個(gè)胎盤的1/2，從而導(dǎo)致了不良后果。

產(chǎn)后的小魯恢復(fù)的不錯(cuò)，但由于經(jīng)歷了圍產(chǎn)期大出血、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)讓小魯對(duì)自己今后的月經(jīng)恢復(fù)和順利懷孕充滿了擔(dān)憂。在我院中醫(yī)婦科中藥調(diào)理下，小魯?shù)脑陆?jīng)很快恢復(fù)如初，這對(duì)于剛剛失去孩子的她來說是一件令人欣慰的事情，讓她重新看到了希望和未來。

幸運(yùn)之神終于降臨。一年后，小魯順利自然懷孕，她再次找到了張琳主任。

“張醫(yī)生，我好擔(dān)心這次懷孕會(huì)不會(huì)再次發(fā)生胎盤早剝？會(huì)不會(huì)再次流產(chǎn)？萬一早產(chǎn)怎么辦？”喜憂參半的心情讓她對(duì)這次的妊娠充滿了忐忑和不安。而這些問題也正是張琳主任在思考的。

解病

是什么導(dǎo)致胎盤早剝呢？

答

胎盤早剝確切的病因及發(fā)病機(jī)制

尚不清楚，可能與孕婦血管病變，

宮腔內(nèi)壓力驟減，和機(jī)械因素等

有關(guān)。

任何引起血管損傷、破裂、胎盤

與子宮壁錯(cuò)位的原因均可導(dǎo)致胎

盤早剝的發(fā)生。

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解病

如何預(yù)防和處理胎盤早剝？

答

小魯是個(gè)年輕孕婦，沒有外傷、內(nèi)外

科慢性疾病，通過一系列的相關(guān)檢查，

排除血栓性疾病和自身免疫性疾病。

雖然沒有發(fā)現(xiàn)相關(guān)陽性結(jié)果，但是由

于死胎、胎盤早剝的患者有較高再發(fā)

風(fēng)險(xiǎn)，為了保證這次妊娠順利進(jìn)行，

產(chǎn)科整個(gè)團(tuán)隊(duì)為小魯制定了一整套的

產(chǎn)檢方案，對(duì)她身體的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行

精細(xì)管理，點(diǎn)點(diǎn)滴滴的改變都得到適

當(dāng)調(diào)整，用藥大膽且小心。

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即便如此，小魯?shù)脑衅谌誀顩r百出，孕早期超聲檢查胚囊位置偏低；孕早中期時(shí)不時(shí)有流產(chǎn)先兆征象，但好歹有驚無險(xiǎn)。在產(chǎn)科團(tuán)隊(duì)的全程保駕下，小魯順利度過了各種 “關(guān)卡”后，終于來到足月的孕38周。

當(dāng)時(shí)，小魯已出現(xiàn)了臨產(chǎn)先兆。但上次兇險(xiǎn)的經(jīng)歷，讓她對(duì)分娩既有期許又極度恐懼。在醫(yī)護(hù)人員的詳細(xì)檢查后，發(fā)現(xiàn)小魯目前的情況屬于正常的自然臨產(chǎn)，可以短期內(nèi)陰道試產(chǎn)，但也做好了緊急剖宮產(chǎn)的準(zhǔn)備。

一個(gè)小時(shí)后，小魯在產(chǎn)房解尿時(shí)突然流血：“醫(yī)生快來，出血了……”

產(chǎn)科值班的主治林楠醫(yī)生聞聲而起，迅速?zèng)_向床旁。經(jīng)過檢查后發(fā)現(xiàn)，此時(shí)小魯?shù)膶m縮約4分鐘一次，每次持續(xù)25秒，宮口開口2cm，但陰道出血顏色鮮于正常臨產(chǎn)時(shí)的出血。林醫(yī)生立即向張琳主任請(qǐng)示。根據(jù)小魯?shù)牟∈泛桶Y狀，張主任懷疑產(chǎn)前出血很有可能仍為胎盤早剝，剖宮產(chǎn)是更安全快速的分娩方式，但產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后大出血的可能仍存在。

手術(shù)準(zhǔn)備，立即剖宮產(chǎn)！

因?yàn)闇?zhǔn)備充分，僅用了5分鐘，，一個(gè)2800多克的男寶順利娩出，Aparg評(píng)分10分!小魯懸著的心也終于放下，但手術(shù)醫(yī)生卻不敢有絲毫的懈怠，產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)仍未解除。

不出所料，術(shù)中發(fā)現(xiàn)部分胎盤早剝、部分胎盤植入，所幸面積不大，處理及時(shí)，加之醫(yī)生嫻熟的技巧，并未出現(xiàn)嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥，術(shù)中出血量與正常剖宮產(chǎn)接近。

4天后寶寶和小魯按時(shí)出院，出院后的小魯會(huì)經(jīng)常向張琳主任匯報(bào)寶寶的最新“長(zhǎng)”勢(shì)：現(xiàn)在平均每天能長(zhǎng)80g，今天是第25天了，體重已經(jīng)達(dá)到八斤三兩啦。

解病

關(guān)于胎盤早剝你還需要知道：

答

胎盤早剝以出血特點(diǎn)分型可分為顯性、

隱性及混合性出血三型。

若按照臨床分型也可分成兩種類型：

（1）輕型：以外出血為主，剝離面通

常不超過胎盤的1/3，多見于分娩期。

主要癥狀為陰道大量流血，顏色暗紅，

伴輕微腹痛或無腹痛，貧血程度與出

血量成正比。

（2）重型：以內(nèi)出血和混合性出血為

主，剝離面超過胎盤面積的1/3，同時(shí)

有較大的胎盤后血腫，多見于重度妊

高征。主要癥狀為突然發(fā)生的持續(xù)性

腹部疼痛和（或）腰酸、腰背痛，程

度與胎盤后積血多少呈正相關(guān)。嚴(yán)重

時(shí)可出現(xiàn)惡心、嘔吐、面色蒼白及血

壓下降等休克征象。可無陰道流血或

少量陰道流血及血性羊水，貧血程度

與外出血量不符。若剝離面超過胎盤

面積的1/2，胎兒可因缺氧死亡。

小魯?shù)谝淮谓?jīng)歷的胎盤早剝屬于重型，

第二次時(shí)經(jīng)歷的屬于輕型。

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解病

如何盡早發(fā)現(xiàn)和避免胎盤早剝？

答

1、若準(zhǔn)媽媽們有以下高危因素，一定

要注意宮縮和胎盤情況：如高齡產(chǎn)婦、

吸煙、孕婦代謝性疾病、妊娠期高血

壓疾病、妊娠期糖尿病、慢性高血壓、

慢性腎臟疾病、全身血管病變、孕婦

易栓癥、孕期抗凝劑使用、血小板減

少、臍帶過短、感染、多產(chǎn)、遭遇外

傷、既往有胎盤早剝史等。

2、典型的重度胎盤早剝的表現(xiàn)如腹

部劇烈疼痛，陰道鮮紅色出血等癥狀

易于被患者重視，但輕癥及重癥早期

征象則十分隱匿，有時(shí)僅表現(xiàn)為類似

宮縮的下腹隱痛，腰酸，少量見紅，

因此對(duì)于妊娠期間，出現(xiàn)不明原因的

腹痛和陰道出血，請(qǐng)及時(shí)尋求專科醫(yī)

師的幫助。

3、有胎盤早剝史的準(zhǔn)媽媽們一定要

在第二次備孕前進(jìn)行相關(guān)檢查，以

排除自身性疾病，降低再次妊娠時(shí)發(fā)

病的風(fēng)險(xiǎn)。

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部分圖片源自網(wǎng)絡(luò)

供稿丨產(chǎn)科 德吉央宗 朱愛玲

審稿丨產(chǎn)科張 琳

策劃丨高泳濤

編輯丨宣傳科 鮑歆珂